Приложение 1
к положению о постоянно действующей комиссии по координации работы по содействию
занятости населения

                                          Председателю постоянно
                                          действующей комиссии
                                          по координации работы
                                          по содействию занятости населения
                                          ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, _________________________
серия _____ N _______________, ____________________________________________
                                             (когда и кем выдан)
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
     Прошу освободить меня (члена моей семьи) _____________________________
                                               (фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
       отчество (если таковое имеется) члена семьи, степень родства)
от оплаты услуг с возмещением затрат по причине ___________________________
___________________________________________________________________________
Член семьи:
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, _________________________
серия ____________ N _______________, _____________________________________
                                              (когда и кем выдан)
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
Документы, подтверждающие указанную причину, прилагаются.
Приложение: _______________________________________________________________
Причина,  препятствующая  самостоятельному  обращению  члена  моей  семьи с
заявлением об освобождении от оплаты услуг с возмещением затрат, __________
___________________________________________________________________________
Достоверность и  полноту  изложенных   в   настоящем   заявлении   сведений
подтверждаю.

_______________________________                  __ _______________ 20__ г.
     (подпись заявителя)

Секретарь, работник,
принявший заявление
____________________     ___________________________
     (подпись)               (фамилия, инициалы)